Ja, ik wil geregistreerd worden als mantelzorger bij Welzijn Putten. Ik ga akkoord met het opnemen van mijn persoonlijke gegevens in het bestand van Welzijn Putten, en blijf geregistreerd totdat ik aan geef uit het bestand verwijderd te willen worden. Al mijn gegevens worden bij Welzijn Putten vertrouwelijk behandeld en zullen niet aan derden worden verstrekt.
_____________________________________________________________________________________________________________________

GEGEVENS MANTELZORGER:

Naam

Geslacht
ManVrouw

Adres

Postcode/Plaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum:

Dag: ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand: ---010203040506070809101112 Jaar:---1935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013

Bent u een werkende mantelzorger?
JaNee

Hoe lang bent u al mantelzorger?

Hoeveel uur per week?

Hoe ervaart u de draaglast?
LaagGemiddeldHoogZeer hoog
_____________________________________________________________________________________________________________________

Wat is de onderlinge verwantschap met de zorgvrager?
Echtgenoot of echtgenotePartnerMoeder of schoonmoederVader of schoonvaderZus of schoonzusBroer of zwagerDochter of schoondochterZoon of schoonzoonBuur

Anders nl:

_____________________________________________________________________________________________________________________

In welke onderwerpen bent u geïnteresseerd om over geïnformeerd te worden?
NAH (Niet Aangeboren Hersenletsel)DementieCVA (Cerebro Vasculair Accident)AutismespectrumBeperkingen ADHD etc.VerslavingPsychisch (GGZ)Verblijf extern (intramuraal)KankerOuderdomsklachtenVisueel

Anders nl:

_____________________________________________________________________________________________________________________

In hoeverre ervaart u als mantelzorger problemen/klachten/obstakels?
RegelgevingFinanciënFormulierenFamiliekwestiesEmotionele ondersteuning

Anders nl:

_____________________________________________________________________________________________________________________

Ik word graag schriftelijk of per email op de hoogte gehouden van alle activiteiten over mantelzorg.

Datum inschrijving:

Dag: ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand: ---010203040506070809101112 Jaar:---2019202020212022202320242025